1. Verordnungsform: Ergotherapie

2. Behandlungsrelevante Diagnosen: Es ist erforderlich, den ICD-10 Code anzugeben, da dieser die maximale Verordnungsmenge pro Rezept, die Leitlinienmenge für die Behandlung und die zugelassenen Heilmittel bestimmt.

3. Diagnosegruppe: Diagnosegruppe muss passend zum ICD-10-Code gewählt werden

4. Leitsymptomatik: ankreuzbar

5. Heilmittel lt. Katalog: Heilmittel und Behandlungseinheiten / Menge, ggf. auch Therapieziele z.B Doppelstunde

6. Hausbesuch: "Nein", nicht möglich

7. Therapiefrequenz: 1-3 mal pro Woche

8. Dringender Behandlungsbedarf: nur in Notfällen ankreuzen

9. Therapieziele / weiter med. Befunde und Hinweise: nicht verpflichtend